چكيده پژوهشپژوهش حاضر مطالعه اي است توصيفي– مقطعي و به منظور بررسي ميزان رعايت استانداردهاي مدارك پزشكي و بيمارستان هاي آموزشي شهر كرمان در نيمه دوم سال 1386 انجام گرفته است . جامعه آماري مورد بررسي بخش هاي مدراك پزشكي بيمارستان هاي افضلي پور ، شفا ، شهيد بهشتي ، باهنر مي باشد . هدف كلي از انجام اين پژوهش بررسي مقايسه اي ميزان رعايت استانداردها در بخش مدارك پزشكي ، بيمارستان هاي آموزش شهر كرمان بوده است كه به منظور دستيابي به 14 هدف جزئي است و همچنين 15 سؤال در مورد موضوع پژوهش مطرح گرديد . ابراز گردآوري 16 چك ليست مربوط به استانداردهاي بخش مدارك پزشكي بوده است . كه اين استانداردها با استانداردهاي انجمن مدارك پزشكي آمريكا منطبق است . پژوهشگر براي جمع آوري     داده ها با مراجعه به بخش هاي مدارك پزشكي با استفاده از روش مصاحبه اقدام به اين امر              نموده است . نتايج حاصل از اين پژوهش ، ميزان رعايت استانداردها در هر يك از شاخص هاي ياد شده را به شرح زير بيان مي نمايد . 1-1 مقدمه يكي از بخش هاي مهم بيمارستان كه از نظر اطلاعاتي حقوقي تجزيه و تحليل عملكرد           بخش هاي بيمارستان پژوهش هاي پزشكي و مطالعات اهميت بسزايي دارد ، بخش نگهداري اسناد و مدارك پزشكي است . بخش مدارك پزشكي را محور توسعه فرماي ساير بخش ها دانستند .خدمات اين بخش موجب افزايش كيفيت در خدمات ساير تخصص هاي شاغل در هر مركز و مديريت آن مي شود . پايگاه و نقش مدارك پزشكي به عنوان يك تخصص و ابزار مؤثر در افزايش كيفيت خدمات بهداشتي – درماني استفاده بهينه از امكانات و منابع بيمارستاني و حمايت از ساير تخصص هاي بهداشتي و درماني بيمار ، آشكار ساخته است . امروز مدارك پزشكي ، مجموعه اي جمع آوري شده از اطلاعات حياتي و تاريخچه ي درماني بيمار است . تصميم گيري بر اساس اطلاعات صحيح و درست در محيط هاي بهداشتي درماني موجب ارزش افزوده هاي زيادي در زمينه ي ارتقاي كيفيت خدمات ، استفاده صحيح از منابع كاهش ساير هزينه ها و ارتقاي كيفيت خدمات ، استفاده صحيح از منابع كاهش ساير هزينه ها و ارتقاي ميزان رضايت دريافت كنندگان مي شود . بخش مدارك پزشكي بيمارستان ها موظف است در هر صورت چه ارجاع بيمار به سطح بالاتر و يا ترخيص بيمار با يك برگ خلاصه پرونده براي ادامه درمان بيمار و اطلاع رساني به پزشكان ساير مراكز اعم از سرپايي و بستري در اختيار بيمار قرار دهد . نقش اطلاعات و اطلاع رساني در نظام ملي بهداشت و درمان به قدري حياتي و تعيين كننده است كه گاهي اوقات ارزش آن را مي توان به اندازه نجات انساني از مرگ برشمرد . اساسي ترين وظيفه تخصصي مدارك پزشكي در سيستم بهداشت و درمان ، اطلاع رساني به عوامل مختلف سيستم بهداشت و درمان براي تحقق اهداف نظام است و فلسفه و اساس ايجاد رشته تخصصي مدارك پزشكي در مراكز عالي ، مديريت اطلاعات هدفمند در هر مركز و نهايتاً در كل نظام ارائه خدمات بهداشتي – درماني كشور است . مدارك پزشكي ابزاري است كه هر كس متناسب با تفكر و سطح تخصصش مي تواند در جهت ارتقاي خدمات و وظايف خود از آن استفاده كند و در اين رهگذر هر چه تفكر سيستمي به عنوان بزرگترين نياز مديريتي در بيمارستان ها و مراكز درماني بيشتر حاكم باشد به مدارك پزشكي ارزش و بهاي بيشتري از طرف مديريت داده خواهد شد . با توجه به اين كه اين واحد از مهمترين مراجع دستيابي به اطلاعات بهداشتي و درماني در رابطه با بيمار و افراد و نحوه مديريت و كارايي پرسنل بهداشتي درماني است براي اينكه مدارك پزشكي كارايي خود را بهتر نشان دهد تحقيق در مورد معضلات و مشكلات بخش  و مقايسه آن با استاندارد چهاني از ضروريات به نظر مي رسد . 2-1 بيان مسئله واحد مدارك پزشكي به عنوان گنجينه اطلاعاتي جايگاه خاصي در زمينه ي تحقيقات         بهداشتي – درماني دارد و چون آن از ضروريات حتمي يك بيمارستان است . پرونده هاي بيمارستان در واحد مدارك پزشكي وسيله اي با ارزش و قابل اعتمادي جهت مديريت و برنامه ريزي هاي خدمات بهداشتي – درماني است . اولين هدف از نگهداري مدارك پزشكي ارتقاي سطح كيفيت درمان بيماران است . مدارك پزشكي براي تشخيص فوري ، درمان به موقع ، رفاه بيمار در مراجعات بعدي و در زندگي آينده ي او يك امر حياتي است . ( صدقياني 1377 ) هر كشوري خواه ناخواه داراي استاندارد يا معيار براي ارائه خدمات بهداشتي – درماني است . ويژگي اين معيارها از كشوري تا كشور ديگر و حتي بر حسب منطقه متفاوت است . نظام بهداشتي درماني به هر صورتي كه باشند خواه با مشاركت بخش دولتي يا خصوصي وجود استانداردهاي روشن و جامع به منظور ارزيابي ارائه خدمات بهداشتي – درماني اجتناب ناپذير مي نمايد . بايد گفت بدون وجود استانداردها امكان ارزيابي مراقبت هاي بهداشتي – درماني نيز وجود نخواهد داشت . ( صدقياني 1377)1 - 2  پيشينه ي تحقيق يكي از جامع ترين تعاريفي كه تا كنون در خصوص مدارك پزشكي عنوان شده ، عبارتست از : مدارك پزشكي كه اصطلاح آن MedicaRecord  مي باشد ، عبارتند از كليه اوراق و مداركي كه به ضرورت خدمات پزشكي و پيراپزشكي داده شده به بيمار در يك مركز پزشكي يا بيمارستان و درمانگاه جمع آوري و به ترتيب تاريخ به نحو قابل دسترسي نگهداري مي شود تا در موقع لزوم به منظور معالجات بعدي بيمار ، آمار ، تحقيقات ، آموزش و بررسي خدمات داده شده از لحاظ كمي وكيفي مورد استفاده قرار مي گيرد . ( حاجوي و همكاران – 1381 ) نقش و اهميت مدارك پزشكي 1 – به عنوان اساس برنامه ريزي و اطمينان از ادامه مراقبت بيمار 2 – به عنوان ابزار و ارتباطي بين پزشكان و ديگر كاركنان كه در مراقبت از بيمار سهيم مي باشند . 3 – جهت تهيه مدارك مستند از جريان بيماري و درمان بيمار . 4 – جهت كمك و پشتيباني قانوني از بيمار بيمارستان و كاركنان مسئول 5 – به عنوان اساس مطالعه ، بررسي و ارزشيابي بكار مي رود . 6 – جهت تهيه اطلاعات براي استفاده در هزينه هاي درماني . 7 – آموزش و پژوهش . ( حاجوي – 1379 ) تاريخچه مدارك پزشكي آثار و سوابق بدست آمده نشان مي دهد كه تاريخچه مدارك پزشكي به موازات علم پزشكي پيش آمده است چون علم طبابت هميشه احتياج به وجود ركورد (مدارك ) جهت ثبت نام داشته و استفاده از مدارك پزشكي در رسيدن به كشفيات تازه علم پزشكي بسيار مؤثر بوده است  ، بقايايي از مدارك پزشكي به ديواره غارهاي عصر حجر كه برخي در اسپانيا مي باشند به جامانده است ، كه سابقه آنها به 2500 سال قبل از ميلاد مي رسند ، البته شكل مدارك پزشكي در آن زمان با چگونگي آن در اين زمان كاملاً متفاوت بوده است ولي جنبه مشترك آنها كه ضبط اطلاعات طبي براي زمان هاي بعد مي باشد ، در هر دو يكي است به مرور زمان مدارك پزشكي كاملتر گرديده و در مصر ، يونان ، روم پزشكان يادداشت هاي طبي مهمي نوشته اما چه مدارك پزشكي بر روي ديواره معابد يونان و يا روبروي صفحات گل رست در بابل و نينوا و چه در مصر بر روي كاغذ پاپيروس نوشته مي شوند همه همان منظور را تأمين مي كردند كه امروزه مدارك پزشكي تأمين مي نمايد .